Arcadia Holistic Health Care Medical Service Form

美國亞凱迪中西醫療鼻病研究委員會 Ref.. No.

9819 Las Tunas Dr. Temple City, California 91780

Tel: (626) 292-7755 Fax: (626) 285-8566

藍色字的地方務必要回答否則無法送出! The fields in blue color are required to be filled out by patients.
Pat.'姓名Name: 中名:
Pat.' S.S.N.: Sex:性別 M F
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TEL電話: Pager:
Work No: Fax No:
Ht.身高: Wt.體重:
Temp 體溫 : Email:
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生日: 月/ 日/
住址:
City縣市:
State省郡: Zip郵編:
工作性質/職業:
Marital: S M D W
Chief Complaint病情主訴/多久?
舌質型態是﹕ 舌苔顏色是: 脈象左: 右: 一分鐘脈搏或心跳幾下: , 如果是女性:上一次月經: 年,共生了幾個孩子? 。閣下若有列症狀,請劃圈,並給予輕重程度之註解0~9(1-3是輕症,4-6是中度症, 7-9是重度症),如有其他的證狀不在樣板上﹐請逕自把症狀填入下面空白之處!
1.常感冒? YES NO 一年有幾次? 2.鼻塞? 夜 平時頻繁? 輕重程度 3.打噴嚏? 平時 幾下? 輕重程度
4.流涕? 清涕 膿涕 衛生紙? 天, 輕重程度 5.倒流/痰多? 平時 頻繁? 輕重程度 6.頭痛?鼻樑 咽喉; 昏, 頻繁? 輕重程度
7火氣?. 嘴臭 嘴破 嘴乾 頻繁? 8胃等?.胃灼脹痛 嘔心 嘔酸, 輕重程度 9頸肩腰背?.痛; 有多久? 輕重程度
10嗅覺?.嗅覺差 聽覺差 有多久? 輕重程度 11癢?. 皮膚 癢; 輕重程度 12咳喘?. 咳嗽 氣喘 日夜 有多久? 輕重程度
13冷累?. 畏冷 嗜睡 勞累 體倦 有多久? * 14眠夢?. 難眠 多夢 頻繁? 輕重程度 15暈休克?. 暈眩抽筋 休克 心悸 血壓高嗎? 輕重程度
16打呼耳鳴等?. 打呼 耳鳴 耳重音/啞 頻繁? * 輕重程度 17體重?. 體重劇減 其他* 輕重程度 18尿便?. 尿黃 便泌 瀉痢; 輕重程度
19情緒?. 情緒壓力 煩躁頻繁? 輕重程度 20.鼻子臭? YES NO 鼻屎 鼻乾有多久? * 21那裡出血?. 鼻出血 痔瘡 便血 有多久? * 輕重程度
22.看過西醫? YES NO 開過刀? YES NO 有幾次? 23.嗜好? 抽煙 喝酒 有多久? * 24. 對甚麼過敏?:
25.婦科? 帶下 崩漏 月經痛; 輕重程度 26.渴尿飢? 口渴 易飢 多尿 平時 頻繁? 輕重程度 27.四肢關節? 四肢 關節 痠痛 畏風 紅腫熱痛; 輕重程度
28.脹滿? 身重 食差 脹滿便溏 傍晚腳脹; 輕重程度 29. 血脂高? YES NO 膽固醇高? YES NO 輕重程度 30. 血糖指數?
其他:
Other complaint: 發燒、 打呼、 胸悶、 音啞、 鼻出血、 鼻樑痛、 勞累、 嗅覺差、 聽覺差、 耳鳴、 耳重、 淋巴腫、 體重劇減、 耳痛、 暈眩、 畏光、 飲食無味、 嘔酸、 痔瘡、 便血嗎、 難眠、 多夢、 皮膚癢痛、 常感冒、 嗜食寒涼、 重味、 抽煙、 生產過、 月經痛、 如有其他問題想要讓醫生知道請填入以下空格中。

**因某些地區與洛杉磯有時差之關係,有意願讓我們為您評估或建議!使您獲得更美好的人生,請速回答上述問答後,盡快傳真回來號碼:626-285-8566並註明要我們回電之號碼與時間.

回電之號碼: 分機 與欲我們回電給您之時間(洛杉磯): 分﹐禮拜 .

NOTE: I certify that the information that I have provided above is true. I have been told and understand the benefits of the treatment and am aware of the tiny risk involved. I give my consent for Money order. treatment, and take full responsibility of this treatment. Those diagnosed with cancer or are using special treatments need to acknowledge that this is not an alternative treatment. (我已仔細閱讀過本表﹐並據實回答問題. 將接受醫生給予的建議及處理等方法﹔醫生給予的建議及處理都是正面的﹐但極少時候也可能會有一些負面作用﹐我都瞭解清楚﹐且樂意接受治療。並願意自己承擔一切責任﹒如曾經患過各種癌症或其他重病並經其他特別治療的病人, 不建議您將本方法作為單一使用治療)如還有不明嘹之處請來電626-292-7755或傳真626-285-8566如美國之外需加美國國碼及啟動號: xx-2-1+626-292-7755。

費用: (輕劑)療程是 $199.00+$10.oo Shipment fee (一天可治療三次)可使用12天 (重劑)療程是 $299.00+$10.oo Shipment fee(一天可治療四次)可使用12天以上治療每週治療6天須休息一天。以上費用包括郵寄保險手續費.我願意使用下列付錢方法:

Money order. Visa card, Master card,
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